Известно, что состояние секреторной и эвакуаторной функции желудка, а также уровень дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) после использования различных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в значительной степени определяют как эффективность самой операции в плане излечения от язвенной болезни, так и частоту и степень выраженности различных патологических синдромов в отдаленные сроки наблюдения.
И резекцию желудка и ваготомию с дренирующими операциями, как методы лечения гастродуоденальных язв объединяют общие послеоперационные синдромы, связанные чаще всего с черезмерно быстрым опорожнением желудка или с забросом в желудок содержимого тонкой кишки. В основе этих патологических синдромов лежат нарушения замыкательной функции выходного отдела желудка в результате заведомого разрушения естественных сдерживающего и арефлюксного механизмов пилорического жома [3, 4].
При лечении стенозирующей пилоробульбарной язвы, являющейся наиболее частым показанием к хирургическому лечению язвенной болезни, применение наиболее физиологичной операции — селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой ограничивается потерей в большинстве случаев функциональной активности выходного отдела желудка при вовлечении пилорического жома в стенотический рубцово-язвенный процесс.
Поэтому, понятно стремление хирургов избежать развития ряда пострезекционных или постваготомических синдромов с помощью пластических операций моделирующих функцию привратника, восстанавливая естественные сфинктерные механизмы верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных с рубцово-язвенным пилоробульбарным стенозом (ПБС) нами были разработаны в эксперименте и внедрены в клинику варианты функционально полноценных органосохраняющих и резекционных оперативных вмешательств, способных уменьшить или исключить ускоренное, неконтролируемое опорожнение желудка, вызывающее развитие демпинг-реакции, а также регургитационных раcстройств.
Выбор методики и объема оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности язвенного процесса, протяженности и степени рубцовой деформации пилоробульбарной зоны, а также морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и язвами пилорического канала (язва желудка III типа, согласно классификации H.Johnson), осложненными ПБС, выполняется органосохраняющая операция — СПВ по Шалимову в сочетании с радикальным удалением функционально несостоятельного рубцово измененного пилоробульбарного перехода с последующим формированием пилоромоделирующего гастродуоденоанастомоза. При этом в области соустья формируется искусственный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки, и создается инвагинационный клапан из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и ДПК, что представляет собой единый сдерживающий и антирефлюксный механизм [1].
Пациентам, страдающим сочетанной язвенной болезнью (язвами желудка II типа), осложненной ПБС, выполнялись резекционные методики оперативного вмешательства. При локализации язвенного дефекта в области кардии выполнялась проксимальная резекция желудка с формированием в области эзофагогастроанастомоза жомно-клапанного арефлюксного механизма, при этом мышечный жом формировался путем образования дупликатуры циркулярно отсепарованной мышечной оболочки только с продольным натяжением, что не препятствовало свободному прохождению пищевого комка через соустье, удерживая однако створки инвагинационного клапана по направлению пищетока, тем самым, обеспечивая надежные арефлюксные свойства сформированного анастомоза. После этого выполнялась резекция стенотически измененного привратника с формированием функционально активного соустья по типу “клапана-створки”.
При наличии язвы в пилороантральной зоне, а также язвах тела желудка, сочетающихся с ПБС, выполнялась дистальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально активного гастродуоденоанастомоза, при этом инвагинационный “клапан-створка” дополнялся пилороподобным жомом, состоящим из дупликатуры серозно-мышечной оболочки дистальной части культи желудка [2].