КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПИЛОРОБУЛЬБАРНЫХ ЯЗВ

Общепризнано, что язвы пилоробульбарной зоны характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями, причем в большинстве случаев пилоробульбарные язвы сочетаются с функциональным или органическим поражением привратника, приводящим к возникновению дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

ДГР отягощает клинические проявления пилоробульбарных язв, способствует развитию стойкого и упорного болевого синдрома с выраженными диспептическими расстройствами, оказывает повреждающее дейст­вие на слизистую оболочку желудка (СОЖ), рассматривается как фактор формирования атро­фического гастрита, дисплазии эпителия и рака желудка [11,12].

Для язвенной болезни пилоробульбарной зоны в фазе обострения характерно наличие язвы и сочетанного с ней хронического активного гастродуоденита, ассоциированного в 90-98% случаях с Helicobacter pylori (НР), причем степень обсемененности бактериями слизистой оболочки желудка пропорциональна активности воспаления, выраженности метаплазии эпителия и атрофии желез [1,2].

До настоящего времени в печати не прекращается полемика относительно принципов и подходов к лечению осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Многообразие причин язвообразования привело к противоречивым взглядам терапевтов и хирургов-гастроэнтерологов на выбор метода консервативного и оперативного лечения, а также показаний к ним [6,7,8,9].

На наш взгляд, данную проблему следует рассматривать в другом преломлении, а именно с позиций сочетания современных методик функциональной хирургии с противовоспалительной эрадикационной и антисекреторной терапией, что, по нашему мнению, представляет собой наиболее эффективную комбинацию в лечении больных с осложненной и непрерывно рецидивирующей формой язвенной болезни, сочетающейся с выраженным ДГР и НР-позитивным рефлюкс-гастритом.

В настоящей статье анализируются результаты обследования и лечения 122 больных, страдающих пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, из которых 32 пациента, прошедшие комплексное лечение по оригинальной методике, вошли в состав I (основной) группы, а остальные 90 пациентов, прошедшие консервативное или оперативное лечение, были включены во II и III контрольные группы соответственно.

Предложеный нами комплексный способ лечения включает в себя:

1. Дооперационную противовоспалительную и антисекреторную терапию в течение 7 дней (ранитидин 150 мг 2 раза в день (в 8.00 и 20.00), де-нол 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном) с целью купирования периульцерозного отека, уменьшения воспалительных явлений слизистой оболочки дистальных отделов желудка, связанных с результатом патологического воздействия дуоденального содержимого, что обеспечивает более раннюю нормализацию моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в послеоперационный период, сокращает сроки стационарного лечения.

2. Операцию — дистальную трубчатую резекцию желудка с формированием арефлюксного жомно-клапанного гастродуоденоанастомоза [4,5].

3. Десятидневный эрадикационный курс лечения на 7-10 сутки послеоперационного периода по схеме “тройной терапии”: де-нол 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном; метронидазол 200 мг 5 раз в день после еды; тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день после еды, в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день (за 10-15 мин до еды). Исключение из общепринятой схемы эрадикационной противоязвенной терапии блокаторов желудочной секреции (в частности, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов) продиктовано достоверным снижением кислотопродукции до безопасных пределов у пациентов, перенесших дистальную трубчатую резекцию желудка, а применение препарата группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов (метоклопрамида), избирательно влияющего на моторику желудка и ДПК, способствует скорейшей нормализации двигательной активности культи желудка в послеоперационный период.

Контрольные группы представлены:

II группа — 43 пациента, прошедших в период обострения консервативное лечение, — курсы десятидневной антисекреторной и эрадикационной терапии [3,10]: ранитидин 150 мг 2 раза в день (в 8.00 и 20.00), де-нол 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз, спустя 2 часа после еды перед сном, метронидазол 200 мг 5 раз в день после еды, тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день после еды, в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день (за 10-15 мин до еды) для купирования ДГР. После окончания десятидневного курса лечения больным проводилась антисекреторная терапия ранитидином — 300 мг/сут в течение 6 недель.

III группа — 47 пациентов, подвергшихся оперативному лечению. Больным выполнялась дистальная трубчатая резекция желудка с формированием арефлюксного жомно-клапанного анастомоза без применения комплекса антибактериальной и антисекреторной терапии.

Рассматриваемые группы больных были однородными как по возрасту так и по полу. Возраст анализируемых пациентов от 24 до 69 лет. Из них мужчин — 83 (68%), женщин — 39 (32%). Соотношение мужского и женского пола составляет 2,13 : 1.

Все обследуемые больные имели язвенную болезнь с наличием язвенного дефекта пилоробульбарной области в стадии обострения, сочетающуюся с ДГР. Размеры язв варьировали от 0,3 до 2,5 см. Гигантские язвы (более 2 см) встретились — у 15 (19%) больных. Частота обнаружения НР в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка пациентов с помощью уреазного и гистологического тестов составила 92,1%.

При анализе частоты рецидивов и длительности обострений пилоробульбарных язв в соответствии с классификацией форм течения язвенной болезни (Витебский 1978, Григорьев 1986) у 4 (3%) пациентов отмечена легкая форма, у 47 (39%) — средняя и у 71 (58%) — тяжелая.

В обследуемых группах у большинства пациентов выявлено осложненное течение язвенной болезни. Желудочно-кишечное кровотечение явилось одним из самых частых осложнений язвенной болезни пилоробульбарной области, встретившись как в изолированном, так и в сочетанном варианте у 42 (34%) больных, причем случаи рецидивирующего кровотечения нами отмечены у 16 (13%) пациентов. Пенетрация как осложнение язвенной болезни встретилась в 38 (31%) случаях. Пилоробульбарный стеноз в анализируемых группах диагностирован у 22 (18%) больных. У 12 пациентов установлен компенсированный, у 7 — субкомпенсированный и у 3 — декомпенсированный стеноз.

Для объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения пациентов основной группы проводилось плановое обследование, включающее: оценку клинических критериев, изучение моторно-эвакуаторной функции культи желудка и ДПК по данным эндоскопического и рентгенологического исследований, определение кислотопродуцирующей функции желудка и концентрации желчных кислот в желудочном содержимом, определение степени персистенции НР в СОЖ и изучение степени выраженности морфологических изменений последней.

Полученные данные анализировались в сравнении с результатами комплексного обследования пациентов II и III контрольных групп в непосредственный и отдаленный периоды после лечения.
Клиническую оценку состояния больных после лечения проводили в соответствии с классификацией Visick (1948) в модификации Ю.М.Панцырева и А.А.Гринберга (1979):

— в I (основной) группе отличные результаты лечения признаны у 19 (79%) пациентов, хорошие — у 4 (17%). Удовлетворительный результат зарегистрирован у 1 (4%) больного с рефлюкс-гастритом легкой степени тяжести;

— во II группе отличные результаты консервативной терапии отмечены у 9 (30 %) пациентов, хорошие — у 15 (50%), удовлетворительные — у 6 (20%) вследствие рецидива язвенной болезни в сроки до 3 лет после проведенного лечения и развития у одной больной осложненной формы заболевания — субкомпенсированного стеноза привратника. У 11 пациентов (37%) сохранились диспептические расстройства, такие как изжога, отрыжка кислым и горечью;

— в III группе отличные результаты оперативного лечения признаны у 15 (41%) пациентов, хорошие — у 19 (53%), удовлетворительные -у 2 (6%), у одного из которых выявлен НР-позитивный рефлюкс-гастрит легкой степени тяжести, у второго — демпинг-синдром, легко коррегирующийся диетой.

Анализ клинических критериев эффективности предложенного комплексного способа лечения больных свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев качество жизни пациентов оценивается отличными и хорошими результатами, отсутствуют случаи рецидивирования язвенной болезни, происходит полное восстановление утраченной трудоспособности пациентов, отмечается тенденция снижения количества койко-дней в сравнении с пациентами контрольных групп.

Результаты эндоскопических и рентгенологических исследований в непосредственные и отдаленные сроки после проведенного комплексного лечения показали полную нормализацию моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела гастродуоденального комплекса. Наличие в составе предложенных лечебных мероприятий резекции желудка с формированием функционально активного гастродуоденоанастомоза, хирургической коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости позволяет значительно снизить частоту возникновения патологических регургитационных расстройств в сравнении с контрольной группой больных, подвергшихся только консервативному лечению.

Изучение концентрации желчных кислот в желудочном содержимом и данные исследования секреторной функции слизистой оболочки желудка подтверждают функциональную полноценность соустья, а также показывают значительное снижение кислотопродукции как в ранние, так и в отдаленные сроки после проведенного комплексного способа лечения, что является залогом профилактики рецидива пептической язвы и развития осложненных форм язвенной болезни.

Эффективность эрадикационной терапии, входящей в состав предложенного комплекса лечебных мероприятий, составила в сроки от 2 месяцев до 1 года после лечения — 88%, а в отдаленные сроки — 79% из числа обследованных пациентов.

Сравнительный анализ результатов гистологического исследования слизистой оболочки желудка показал, что у пациентов основной группы в отдаленные сроки после проведенного комплексного способа лечения отмечается тенденция снижения количества воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки культи желудка в сравнении с состоянием СОЖ на момент первичного обследования, тогда как в III контрольной группе преобладают формы поверхностного гастрита, а во II группе изменения носят в большей степени атрофический характер. Причем частота выявления НР-инфекции и степень ДГР коррелируют со степенью воспалительных и атрофических изменений СОЖ.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают данные клинических наблюдений о хороших функциональных результатах разработанного комплексного способа лечения больных с пилоробульбарными язвами, обеспечивающего приближенный к физиологическому пассаж пищи, позволяющего предупредить рецидивирование язвенной болезни, а также развитие патологических состояний СОЖ, вызываемых ДГР и персистенцией НР-инфекции, что в конечном итоге позволяет улучшить качество жизни пациентов.