ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЖОМНО-КЛАПАННОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

При выполнении операции используется техника послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов. Выполняется трубчатая резекция желудка с пристеночной мобилизацией, позволяющая выполнить элементы селективной ваготомии и сохранить полноценное кровоснабжение культи желудка. На дистальном конце последней формируется пилороподобный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки.

Ниже дистального края жома на 18-20 мм видимые сосуды подслизистого слоя прошиваются одиночными швами по всей окружности дистального отдела культи желудка. На 10-12 мм дистальнее пилоруса циркулярно отсепаровывается и удаляется полоска серозно-мышечной оболочки культи двенадцатиперстной кишки шириной 12-15 мм.

Накладываются узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: на желудке в шов берется нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке край серозно-мышечной оболочки. Вторым рядом швов, методом двух встречных кетгутовых нитей, сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм. После чего циркулярно отсекается слизистая оболочка задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья. Затем накладываются отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки. Швы поочередно завязываются и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируются в просвет ДПК, формируя искусственный клапан.

Особенностями ведения раннего послеоперационного периода является энтеральное питание через микрозонд (до 5-6 суток) и декомпрессия культи желудка — зондом диаметром 4-5 мм на протяжении 4-5 суток.

Показания к операции были определены следующие: осложненные гастральные язвы I, III и IV типа (согласно классификации H.Johnson, 1965, дополненной В.Н.Чернышевым, 1992 [6]), а также язвы желудка II типа; при наличии технических возможно­стей (язва ДПК в стадии рубцевания, отсутствие грубой рубцовой деформа­ции луковицы двенадцатиперстной кишки).

С 1993 по 1997 год по разработанной методике оперировано 52 пациента. Из них с язвами тела желудка (язва желудка I типа) — 44 (84%) больных, с сочетанными язвами желудка (язва желудка II типа) — 2 (4%), с язвами препилорического канала и собственно привратника (язва желудка III типа) — 4 (8%), с множественными язвами тела желудка (язва желудка IV типа) — 2 (4%) пациент. Возраст больных от 27 до 69 лет. Из них мужчин — 45 (87%), женщин — 7 (13%).

Длительность язвенного анамнеза у больных с язвой желудка составила от 1,5 до 27 лет (в среднем 7,3 года). Большинство пациентов — 43 (83%), были оперированы по поводу различных осложнений язвенной болезни. 41 (79%) пациента было оперировано в плановом порядке, 11 (21%) — по экстренным показаниям на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения.

Выбор объема резекции желудка основывался на изучении следующих данных: локализация язвы, ее размеры и характер осложнений, морфоструктурные изменения слизистой, кислотопродуцирующая функция. С учетом этого резекция 1/2 желудка выполнена у 43 (83%) больных, в обьёме 1/3 органа у 9 (17%). Хирургическая коррекция кардии путём эзофагофундорафии по Ша­лимову А.А. выполнена 20 (38%) пациентам, у 7 (13%) — она допол­нена передней крурорафией. В целях коррекции хронических нарушений дуоденальной непроходимости операция Стронга выполнена 12 (23%) боль­ным, поперечная дуоденоеюностомия — 3 (6%).

Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений ре­зекции желудка не было. Ранние послеоперационные осложне­ния общехирургического характера среди анализируемой группы больных возникли у 2 (3,8%) пациентов. Послеоперационный койко-день в среднем составил 12,6 + 2,3.

В отдаленный послеоперационный период обследовано 28 пациента, из которых, в соответствии с классификацией Visick (1948), отличные и хорошие результаты признаны у 27 (96%) больных, удовлетворительные — у 1(4%) с демпинг-синдромом легкой степени тяжести.

Для объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения, клинические данные дополнены проведением рентгенологических, электрогастрографических, эндоскопических, морфологических исследований слизистой оболочки культи желудка, данными лабораторных исследований секреторной функции культи желудка, желудочного содержимого на желчные кислоты.

При рентгенологическом исследовании у 22 пациентов опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично и продолжалось в среднем в течение 125 + 10 минут, у одного больного с клиническими проявлениями демпинг-синдрома опорожнение культи желудка было ускоренным и завершалось на 72 минуте. У всех больных в просвете ДПК четко визуализировались створки инвагинационного клапана, которые при ретроградном токе контраста по ДПК во время исследования больных в положении на животе, плотно смыкались, перекрывая просвет соустья. Заброса контрастного вещества из ДПК в культю желудка не наблюдалось. При этом слизистая культи желудка представлялась неизмененной, т.е. складки её имели продольное расположение и обычную ширину. Признаков гастроэзофагального рефлюкса в группе обследованных больных не выявлено.

При проведении эндоскопического исследования у 16 (70%) пациентов картина слизистой оболочки культи желудка оценивалась как нормальная, у 7 (30%) изменения слизистой в разной степени носили атрофический характер. Признаков ДГР у обследованных больных выявлено не было. Во всех случаях анастомоз был сомкнут, раскрывался только при инсуфляции воздуха. Створки инвагинационного клапана имели бледно-розовую окраску, свободно раскрывались, пропуская тубус аппарата, активно смыкались на выходе. Патологических изменений слизистой ДПК выявлено не было.

Анализ изучения секреторной функции культи желудка показал значительное снижение кислотопродуции. По данным исследования желчных кислот в желудочном содержимом — ДГР не выявлен ни у одного пациента.

При сравнительном анализе результатов гистологического исследования слизистой оболочки желудка до и после операции отмечается некоторая тенденция снижения количества атрофических форм гастрита у пациентов в отдаленные сроки после операции.

Проведенные исследования свидетельствуют, что в разработанной методике операции заложены основы профилактики наиболее часто встречающихся постгастрорезекционных расстройств. Конусовидная форма культи желудка и искусcтвенный пилороподобный жом предотвращают беспрепятственное опорожнения культи желудка, предупреждая развитие демпинг-синдрома. Створки инвагинационного клапана перемещаясь при антиперистальтических сокращениях ДПК в сторону искусственного жома, полностью перекрывают просвет соустья, исключая развитие рефлюкс-гастрита.

Таким образом, выполнение предложенной операции позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и значительно уменьшить количество их лёгких форм.