ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ДИСМОТОРИКИ В ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

В настоящей статье представлены результаты клинического применения комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на индивидуализированном подходе к коррекции моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у 447 пациентов с язвенной болезнью пилородуоденальной области. Выделены практически значимые диагностические критерии углубленной ультразвуковой оценки морфо-функционального состояния гастродуоденального комплекса.

Дифференцированный подход к выбору способа лечения пилородуоденальных язв, включающий в себя медикаментозную или хирургическую коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим проведением индивидуальных реабилитационных программ, позволяет добиться стойкой ремиссии у 89,4% пациентов, избежать развития острых хирургических осложнений, восстановить высокий уровень качества жизни и осуществить полноценную социальную адаптацию данной категории больных.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему является актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой, несмотря на достижения современной гастроэнтерологии в изучении различных аспектов этиологии и патогенеза, диагностики и лечения гастродуоденальных язв, встречаемость которых продолжает оставаться стабильно высокой и достигает 6–10% [5, 7]. Особое место среди них занимают язвы пилородуоденальной области, характеризуясь упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями и значительным снижением уровня качества жизни больных [3].

Одним из ключевых механизмов хронизации пилородуоденальных язв, кроме кислотно-пептического фактора агрессии, повреждения защитного слизисто-бикарбонатного барьера и хеликобактериоза, является желудочная и дуоденальная дисмоторика, обусловленная функциональной или органической несостоятельностью пилорического сфинктера и дуоденостазом, с развитием на этом фоне явлений дуоденогастрального рефлюкса и нарушений антродуоденального механизма торможения желудочной секреции [1, 8, 11, 12].

Традиционные способы исследования моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, широко применяемые в гастроэнтерологической практике, такие как эндоскопический и рентгенологический, не дают полного представления о морфо-функциональных изменениях гастродуоденального комплекса. Кроме того, не выработана окончательно и врачебная тактика, определяющая индивидуализированный подход к коррекции выраженных дисмоторных проявлений при лечении пациентов с рецидивирующим течением язвенной болезни пилородуоденальной области [2, 5, 10].

Все это обосновывает разработку лечебно-реабилитационных технологий, основанных на новых практически значимых диагностических критериях, применение которых позволит осуществить индивидуализированный подход к выбору объема и характера необходимой коррекции гастродуоденальной дисмоторики в каждом конкретном клиническом случае.

Целью настоящего исследования явилось повышение уровня качества жизни и полноценная социальная адаптация больных с пилородуоденальными язвами путем разработки и проведения комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе дифференцированного подхода к коррекции выраженных моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведено комплексное обследование 447 пациентов с язвенной болезнью пилородуоденальной области, сочетающейся с выраженными моторно-эвакуаторными расстройствами гастродуоденального комплекса, у которых было исключено наличие острых хирургических осложнений. Среди них встретилось 286 (64%) мужчин и 161 (36%) женщина. При этом большинство (98,4%) больных относилось к категории лиц трудоспособного возраста.

Средняя продолжительность анамнеза заболевания с момента впервые установленного диагноза и до госпитализации в клинику составила 6,2±3,7 года. Клинические проявления язвенной болезни пилородуоденальной области, сочетающейся с моторно-эвакуаторными расстройствами гастродуоденального комплекса, характеризовались в большинстве случаев упорным течением, стойким болевым синдромом, выраженными диспепсическими расстройствами.

По виду проведенного лечения все пациенты были распределены на 3 (две основных и одну контрольную) группы:

• I группа – 263 (58,8%) пациента, получавших комплексное консервативное лечение язвенной болезни, сочетающееся с медикаментозной коррекцией моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса, в том числе 191 больной с нарушениями антродуоденальной координации, проявляющимися гипомоторной либо гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки и 72 пациента с пилороспазмом;
• II группа – 138 (30,9%) пациентов, в состав лечебных мероприятий которых была включена хирургическая коррекция изолированных или сочетанных форм органической несостоятельности привратника (93) и дуоденостаза (97), сочетавшаяся (по показаниям) с антацидной операцией;
• III группа (контрольная) – 46 (10,3%) пациентов, получавших традиционное консервативное противоязвенное лечение, в том числе 27 больных с явлениями гастродуоденальной дискоординации функционального генеза и 19 пациентов с органическими моторно-эвакуаторными расстройствами, отказавшихся от предложенного им оперативного лечения.

Лабораторные методы исследования включали в себя: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, выполнявшиеся по стандартным методикам. Изучение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса проводили с помощью регистрации биопотенциалов желудка электрогастрографом ЭГС–4М и аппаратом Polygraf ID (снабженного шестью поверхностными электродами), полипозиционного рентгенологического исследования и ультрасонографии на сканерах Aloka SSD–5500, Toshiba Just Vision 400 и Logiq–400 (GE), используя конвексные датчики 3,5; 5,0; 8,0 МГц. Внутриполостную манометрию антродуоденальной зоны проводили с помощью аппарата Polygraf ID, снабженного 8–канальным перфузионным катетером SN3873 (расстояние между каналами – 2 см с наличием тензодатчика), с последующей обработкой данных на персональном компьютере с программным обеспечением Polygram net.

Наряду с применением стандартных методов диагностики гастродуоденальной дисмоторики использовались разработанные в клинике оригинальные технологии трансабдоминального ультразвукового исследования желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки по следующему диагностическому алгоритму:

1. Оценка собственно моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса [9].
2. Оценка степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса [6].
3. Оценка функциональной активности привратника.
4. Дифференциальная диагностика пилороспазма и органических поражений привратника.
5. Оценка структуры поражения стенок гастродуоденального перехода.

Проведение эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли фиброскопами фирмы “Olympus” GIF P–30 (Япония) с торцевым расположением оптики. Желудочную секрецию изучали аспирационно-зондовым методом в базальном периоде, а также в ответ на максимальную стимуляцию инсулином и гистамином. Пристеночную компьютерную рН-метрию проводили на отечественных приборах ацидогастрометр АГМ–05К в модификации «Гастроскан-5» с использованием оригинальных двух-, трех- и пятиэлектродных рН-зондов, и ацидогастрометр АГМ–24 МП в модификации «Гастроскан-24» с непрерывной регистрацией кислотопродуцирующей функции желудка в течение 24 часов и компьютерной обработкой информации.

Морфологические исследования микропрепаратов слизистой оболочки желудка проводили после окраски гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Лабораторное исследование желудочного содержимого на желчные кислоты осуществляли по методике Иванова Г.Г. (1978). Диагностику Helicobacter pylori производили по результатам измерения уреазной активности биоптата слизистой оболочки, а также при непосредственном обнаружении микроорганизма в биопсийном материале в ходе цитологического исследования.

При проведении мониторинга состояния пациентов, наряду с клинико-инструментальными методами контроля, использовали специализированный опросник для определения уровня качества жизни больных гастроэнтерологического профиля – гастроинтестинальный индекс (GIQLI) с расчетом индекса предотвращенной потери здоровья (разница между значениями уровня качества жизни до и после лечения) пациентов. Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики в среде электронных таблиц Excel.

Комплексное обследование пациентов с язвенными поражениями пилородуоденальной зоны показали, что последние в большинстве случаев сопровождаются развитием моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта, без коррекции которых заболевание приобретает упорный, непрерывно рецидивирующий характер со стойким болевым синдромом, выраженными диспепсическими расстройствами и значительной депрессией уровня качества жизни больных.

Стандартные методы диагностики, применяемые в клинической гастроэнтерологии позволяют констатировать лишь наличие гастродуоденальной дисмоторики, без верификации причин ее возникновения. Следовательно, терапия, направленная на нормализацию моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта сводится в большинстве случаев к эмпирическому включению прокинетических препаратов в комплекс противоязвенных мероприятий.

К сожалению, несмотря на очевидную диагностическую ценность, трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени не является общепринятой методикой обследования больных с язвенной болезнью, в то время как современные сонографические методики позволяют параллельно с визуализацией структурных изменений стенок гастродуоденального комплекса детально изучить состояние его моторики. Проводимые исследования дают отчетливое представление о функциональной активности желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, характере нарушений эвакуации желудочного содержимого, выраженности дуоденогастрального рефлюкса в реальном масштабе времени. Кроме того, следует отметить неинвазивность и доступность этого исследования для большинства амбулаторий, общетерапевтических и гастроэнтерологических стационаров.

На основе разработанного алгоритма ультразвукового исследования нами были выделены практически значимые диагностические критерии углубленной оценки морфо-функционального состояния гастродуоденального комплекса, включающие:

• изучение перистальтической активности привратника с последующим проведением фармакологической пробы с прокинетиками, что позволяет дифференцировать функциональный или органический характер нарушения сократительной способности пилорического жома (Патент РФ № 2218089 от 10.12.2003г.; Патент РФ № 2221491 от 20.01.2004г.);
• оценка преобладания воспалительного или рубцового компонента альтерации посредством проведения ультразвуковой амплитудной гистографической оценки акустических параметров стенок гастродуоденального перехода в области его наибольшего сужения и деформации – определяет выбор медикаментозной или оперативной коррекции функционального состояния привратника (Патент РФ № 2233120 от 27.07.2004г.);
• визуализация перистальтической активности выходного отдела желудка и верхне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с последующим расчетом коэффициента антродуоденальной координации позволяет провести дифференциальную диагностику гипо- или гиперкинетического вариантов нарушений синхронизации моторной активности гастродуоденального комплекса, определяющих выбор средств медикаментозной коррекции антродуоденальной дискоординации (Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004108772/14 от 24.03.2004г.);
• верификация функциональной или органической причины дуоденостаза определяет выбор способа медикаментозной или хирургической его коррекции.

Углубленная трансабдоминальная ультразвуковая оценка морфо-функционального состояния гастродуоденального комплекса, наряду со стандартными методами исследований, способствовала объективной верификации генеза и степени выраженности моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволило выработать четкие критерии к выбору способа лечения данной категории больных, включающего в себя медикаментозную или хирургическую коррекцию гастродуоденальной дисмоторики.

В частности, при сохранении сократительной способности привратника, диагностирующейся на фоне функциональной дисмоторики двенадцатиперстной кишки с явлениями дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса, помимо противоязвенной терапии показаны средства, купирующие нарушения антродуоденальной координации с учетом варианта течения и степени выраженности последней.

В случае верификации необратимой (рубцовой) несостоятельности привратника, сопровождающейся выраженным дуоденогастральным рефлюксом, больному показано радикальное удаление рубцово-измененного пилородуоденального перехода с последующим формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в модификации клиники (Патент РФ №2177731 от 10.01.2002). При диагностировании органической причины хронической дуоденальной непроходимости показана коррекция последней путем выполнения пластических и дренирующих операций органосберегающего и антирефлюксного характера с сохранением дуоденального пассажа пищи. Данные оперативные пособия по показаниям дополняются антацидной операцией – селективной проксимальной ваготомией.

Всем пациентам I группы проводилось консервативное комплексное лечение, основной курс которой был представлен базисной антисекреторной терапией (в течение 6 недель) в комбинации с препаратами, корригирующими антродуоденальную дисмоторику функционального генеза: 113 (42,9%) больным с целью купирования антродуоденальной дискоординации гипокинетического характера назначали прокинетические препараты из группы блокаторов дофаминовых рецепторов; у 78 (29,7%) пациентов при гиперкинетической дискинезии применяли спазмолитические средства в сочетании с седативными / психотропными препаратами; и у 72 (27,4%) больных с целью купирования пилороспазма противоязвенную терапию сочетали с приемом центрального холинолитика (эглонил).

Кроме того, 155 (58,9%) пациентам I группы с язвенной болезнью пилородуоденальной зоны, ассоциированной с хеликобактериозом, осуществлялась эрадикационная «терапия первой линии» (ранитидин 300 мг/сут (фамотидин 40 мг/сут) или омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1000 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут в течение 7 дней), которая оказалась эффективной у 122 (78,7%) больных, а 33 (21,3%) пациентам потребовалось дополнительное проведение «терапии второй линии» (омепразол 40 мг/сут + де-нол 480 мг/сут + метронидазол 1500 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут в течение 7 дней) в сроки 4–6 недель от начала основного курса лечения [4].

Анализируя результаты лечения, проведенного пациентам II группы, следует подчеркнуть, что операция у этой категории больных являлась лишь составной частью комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, и показанием к ее проведению в условиях отсутствия осложнений язвенной болезни явилась необходимость хирургической коррекции выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса органического генеза. Исходя из этих позиций, 93 (67,4%) пациентам с органически несостоятельным привратником выполнили пилорусмоделирующую резекцию рубцово-измененного гастродуоденального перехода с иссечением язвенного дефекта и окружающего его рубцового поля в пределах здоровых тканей. Из них 52 (37,7%) больным с нарушением дуоденального пассажа дополнительно была выполнена корригирующая операция на двенадцатиперстной кишке (операция Стронга).

42 (30,4%) пациентам с сохраненным функционально активным привратником проведена пилоруссохраняющая коррекция дуоденостаза в сочетании с селективной проксимальной ваготомией: 39 (28,2%) из них выполнена операция Стронга, 3 (2,2%) – поперечная дуоденостомия. Изолированные операции, направленные на коррекцию декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимости, были осуществлены в 3 (2,2%) случаях: одному больному сформировали поперечную дуоденоеюностому, а двум из них выполнена операция Робинсона. Симультантные операции произведены 21 (15,2%) пациентам: холецистэктомия в 14 (10,2%) случаях, грыжесечение – в 6 (4,3%), резекция дивертикула двенадцатиперстной кишки – у 1 (0,7%) больного.

Всем пациентам I и II групп после проведения основного курса комплексного лечения, составлялись индивидуальные реабилитационные программы. Последние разрабатывались в зависимости от эффективности проведения основного курса противоязвенной терапии в сочетании с дифференцированной коррекцией моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса.

Оценка уровня качества жизни в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения не показала существенных различий в результатах лечения язвенной болезни в сочетании с медикаментозной и хирургической коррекцией моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса. При этом средние показатели качества жизни пациентов были сравнимы, а по некоторым составляющим приближались к показателям здорового населения.

Оценивая полученные результаты, следует отметить что индекс предотвращенной потери здоровья у пациентов основных групп значительно между собой не разнился, однако был достоверно (р<0,05) выше аналогичного показателя контрольной группы, что свидетельствует о более высокой эффективности разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на индивидуализированном подходе к коррекции моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса, в сравнении с традиционной терапией.

Результаты комплексного исследования моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ближайший и отдаленный послеоперационный период показали высокую эффективность медикаментозной коррекции функционального поражения привратника и нарушений антродуоденальной координации, проявляющиеся гипомоторной и гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Хирургическая коррекция органической несостоятельности привратника путем моделирования пилороподобного соустья и коррекция органических форм дуоденостаза обеспечивает у подавляющего большинства пациентов порционно-ритмичной тип эвакуации желудочного содержимого, способствует восстановлению арефлюксной функции гастродуоденального перехода, функциональная активность которого в отдаленный период наблюдения приближается к физиологической норме.

Таким образом, точная диагностика степени нарушения перистальтической активности пилородуоденальной области, наличия и природы хронической дуоденальной непроходимости и функционального состояния пилорического жома определяет выбор способа медикаментозной либо хирургической коррекции моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса, позволяющих значительно повысить уровень качества жизни пациентов и способствующих полноценной социальной адаптации больных.