Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) при пилоробульбарных язвах встречается в подавляющем большинстве случаев и связан, в основном, с органической или функциональной несостоятельностью пилорического сфинктера, нарушением моторики гастродуоденального комплекса, наличием дуоденостаза.
Кроме того, для язвенной болезни пилоробульбарной области в фазе обострения характерно наличие язвы и сочетанного с ней хронического активного гастродуоденита, ассоциированного в 90-98% случаях с Нelicobacter pylori (НР), причем степень обсемененности бактериями слизистой оболочки желудка (СОЖ) пропорциональна активности воспаления, выраженности метаплазии эпителия и атрофии желез [1,9].
Анализ данных литературы свидетельствует, что при современных методах консервативного лечения пилоробульбарных язв их заживления можно добиться более чем у 80% больных. Однако, данные о возникновении рецидивов заболевания колеблются от 30 до 60% случаев, а эффективность терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию выраженного дуоденогастрального рефлюкса, остается низкой [2,5].
Классические методы хирургического лечения язвенной болезни также не лишены недостатков, основными из которых являются постгастрорезекционные осложнения, омрачающие отдаленные результаты оперативного лечения в 14-56% случаев [6,7,8]. Кроме того, большинством хирургов не проводится патогенетического лечения, направленного на эррадикацию НР — инфекции, которая, по современным литературным данным, ассоциируется с острым и хроническим гастритом, дуоденальной и вентрикулярной язвой, а также может привести к развитию рака желудка и лимфомы мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT-лимфома) [10].
Сочетание современных методик функциональной хирургии с применением арефлюксных анастомозов и консервативной эрадикационной терапии представляет, на наш взгляд, наиболее эффективный комплекс лечебных мероприятий, предотвращающий рецидивирование язвенной болезни, а также развитие воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки культи желудка, вызванных ДГР и персистенцией НР.
Нами предложен комплексный способ лечения больных с пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом, включающий:
1. Дооперационную противовоспалительную и антисекреторную терапию в течение 7 дней (ранитидин 150 мг 2 раза в день (в 8.00 и 20.00), де-нол 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном) с целью купирования периульцерозного отека, уменьшения воспалительных явлений слизистой оболочки дистальных отделов желудка, связанных с результатом патологического воздействия дуоденального содержимого, что обеспечивает более раннюю нормализацию моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в послеоперационный период, сокращает сроки стационарного лечения.
2. Операцию — дистальную резекцию желудка с формированием в области гастродуоденоанастомоза (ГДА) пилороподобного жома, состоящего из дупликатуры серозно-мышечной оболочки, и созданием инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). В зависимости от степени выраженности рубцовых изменений ДПК у пациентов с пилоробульбарной язвой формирование инвагинационного клапана выполняется в 2 вариантах: — при незначительных рубцовых изменениях луковицы ДПК или их отсутствии формируется циркулярный инвагинационный клапан [3]; — у больных с грубой рубцовой деформацией медиальной стенки луковицы ДПК последнюю иссекают, а из слизисто-подслизистых слоев передней полуокружности ДПК и культи желудка формируется инвагинационный клапан в форме “створки” [4]. Выбор объема резекции желудка основывается на дооперационных показателях кислотопродукции. При гипо- и нормоцидном состоянии удаляется 1/3 тела желудка, при гиперацидном состоянии выполняется резекция желудка в объеме 1/2 органа.
3. Десятидневный эрадикационный курс лечения на 7-10 сутки послеоперационного периода по схеме “тройной терапии”: де-нол 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном; метронидазол по 200 мг 5 раз в день после еды; тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 5 раз в день после еды, в сочетании с метоклопрамидом 10 мг 3 раза в день (за 10-15 мин до еды). Исключение из общепринятой схемы эрадикационной противоязвенной терапии блокаторов желудочной секреции (в частности, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов) продиктовано достоверным снижением кислотопродукции до безопасных пределов у пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка, а применение препарата группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов (метоклопрамида), избирательно влияющего на моторику желудка и ДПК, способствует скорейшей нормализации двигательной активности культи желудка в послеоперационный период.
Показаниями к применению предложенного комплексного способа лечения считаем: непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни пилоробульбарной области, сочетающееся с выраженным дуоденогастральным рефлюксом и НР-позитивным рефлюкс-гастритом, а также осложненные формы заболевания.
С 1993 года под нашим наблюдением находилось 119 пациентов, страдающих пилоробульбарными язвами, сочетающимися с дуоденогастральным рефлюксом. 42 из них (основная группа) проведено комплексное лечение по предложенной схеме; 77 (группа сравнения) — выполнена дистальная резекция желудка с формированием арефлюксного жомно-клапанного ГДА без сочетания с консервативной терапией в пред и послеоперационный периоды.
Возраст больных от 24 до 69 лет. Из них мужчин — 89 (75%), женщин — 30 (25%). Длительность язвенного анамнеза составила от 1,5 до 27 лет (в среднем 5,9 года). Все обследуемые больные имели язвенную болезнь с наличием язвенного дефекта пилоробульбарной области в стадии обострения, сочетающуюся с ДГР. Размеры язв варьировали от 0,3 до 2,5 см. Гигантские язвы (более 2 см) встретились — у 23 (19%) больных. Частота обнаружения НР в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка пациентов с помощью уреазного и гистологического тестов составила 92,6%.
При изучении зависимости степени выраженности ДГР и изменений СОЖ установлено, что в большинстве случаев при ДГР I-II степени наблюдался гастрит с поражением желез без атрофии или умеренный атрофический гастрит; при ДГР III степени, как правило, выявлялся выраженный атрофический гастрит или кишечная метаплазия. Степень обсеменности НР антрального отдела желудка коррелировала со степенью активности воспалительных реакций, выраженности метаплазии эпителия и атрофии желез СОЖ.
Большинство пациентов — 98 (82%) были оперированы по поводу различных осложнений язвенной болезни. 78 (66%) пациента было оперировано в плановом порядке, 41 (34%) — по экстренным показаниям на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения.
Хирургическая коррекция кардии путем эзофагофундорафии по Шалимову А.А. выполнена 36 (30%) пациентам, у 13 (11%) — она дополнена передней крурорафией. В целях коррекции хронических нарушений дуоденальной непроходимости операция Стронга выполнена 27 (23%) больным, поперечная дуоденоеюностомия — 2 (2%).
Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения общехирургического характера возникли у 2 (1,7%) пациентов. Послеоперационный койко-день в группе пациентов после комплексного лечения в среднем составил 11,6 + 2,3; в группе пациентов, не получавших в предоперационный период антисекреторную и противовоспалительную терапию, — 14,3 + 1,6.
В непосредственные и отдаленные сроки после лечения проведено комплексное обследование пациентов, включающее оценку клинических критериев (соблюдение диеты, сохранение аппетита, объем принимаемой пищи, динамика массы тела, характер стула, восстановление трудоспособности), изучение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса по данным рентгенологического исследования, проведение эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, проведение морфологических исследований слизистой оболочки желудка, лабораторных исследований секреторной функции культи желудка и желудочного содержимого на желчные кислоты, уреазного и гистологического тестов на наличие хеликобактериоза.
Из 42 пациентов основной группы в сроки от 2 месяцев до 1 года обследованы все больные, в сроки от 1 года до 5 лет обследовано 34 (80%) пациента. Из 77 пациентов группы сравнения в сроки от 2 месяцев до 1 года также обследованы все больные, в сроки от 1 года до 5 лет обследовано 56 (73%) пациента.
Клиническую оценку состояния больных после лечения проводили в соответствии с классификацией Visick. В основной группе пациентов отличные результаты после комплексного лечения признаны в 26 (76%) случаях, хорошие — в 7 (21%). Удовлетворительный результат зарегистрирован у 1 (3%) больного с рефлюкс-гастритом легкой степени тяжести.
В группе сравнения — у пациентов, не получавших в пред- и послеоперационный периоды консервативную терапию, — отличные результаты оперативного лечения признаны в 23 (41%) случаев, хорошие — в 30 (54%), удовлетворительные — в 3(5%), у двоих из которых выявлен НР-позитивный рефлюкс-гастрит легкой степени тяжести, у одного — демпинг-синдром, легко корригирующийся диетой.
Результаты эндоскопических исследований свидетельствуют, что в ранние сроки после проведения комплексного способа лечения заживление по линии шва ГДА в большинстве случаев протекает по типу первичного натяжения, без выраженных признаков анастомозита. Встречающиеся в раннем послеоперационном периоде эвакуаторные нарушения менее выражены в сравнении с пациентами после изолированного хирургического лечения и обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности культи желудка, полностью восстанавливающихся в ближайшие сроки. Сформированный арефлюксный ГДА — функционально активен, обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого, а также в большинстве случаев предупреждает развитие ДГР, что полностью подтверждается данными рентгенологического исследования.
Изучение концентрации желчных кислот в желудочном содержимом и данные исследования секреторной функции слизистой оболочки желудка показывают надежность сформированного арефлюксного механизма ГДА, а также констатируют значительное снижение кислотопродукции как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции.
Эффективность эрадикационной терапии, входящей в состав разработанного комплекса лечебных мероприятий, составила в ближайшие сроки после лечения — 89%, а в отдаленные — 77%. Считаем, что это является одним из факторов, позволяющих в большинстве случаев избежать развития у пациентов патологических состояний слизистой оболочки культи желудка, ассоциированных с НР. Частота обнаружения хеликобактериоза в биоптатах слизистой оболочки культи желудка у пациентов только с оперативным лечением составила 56,8% случаев.
Сравнительный анализ результатов гистологического исследования СОЖ показал, что в отдаленные сроки после проведенного комплексного способа лечения отмечается тенденция снижения количества воспалительных и атрофических изменений последней в сравнении с ее состоянием на момент первичного обследования, тогда как в группе пациентов подвергшихся только оперативному лечению, такая тенденция менее выражена.
Таким образом, проведенные исследования подтверждают данные клинических наблюдений о хороших функциональных результатах разработанного комплексного способа лечения больных с пилоробульбарными язвами, обеспечивающего приближенный к физиологическому пассаж пищи, позволяющего предупредить рецидивирование язвенной болезни, а также развитие патологических состояний СОЖ, вызываемых ДГР и персистенцией НР-инфекции, что в конечном итоге позволяет улучшить качество жизни пациентов.