В эксперименте нами разработан способ дуоденопилорогастропластики, предполагающий тотальное удаление и последующее замещение стенотически рубцово измененного пилоробульбарного отдела желудочным трансплантантом с формированием искусственного привратника (Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2001115921/14(016726) от 08.06.01).
Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с последующей трубчатой резекцией желудка в объеме антрумэктомии с пристеночной мобилизацией, при этом сформированная культя желудка в дистальной своей части представлена в виде конусовидной трубки шириной на конце 25-30 мм, длиной 8-12 см.
На дистальном конце трубки, отступя от края резекции на 30-35 мм, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, который оголяется на ширину 8-10 мм, после чего серозно-мышечную оболочку проксимальнее разреза отсепаровывают на ширину 10-12 мм, заворачивают кверху и подшивают свободным краем к серозной оболочке культи желудка в состоянии умеренного натяжения, как в продольном, так и в поперечном направлении, формируя таким образом пилороподобный жом (Рис. 1а).
После этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки культи желудка. Швы поочередно завязывают и одновременно избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка в виде дупликатуры инвагинируют в просвет дистальной части желудочной трубки — желудочного трансплантанта, формируя циркулярный клапан.
Культю двенадцатиперстной кишки за держалки подтягивают в рану. Ее серозно-мышечную оболочку дистальнее рубцово измененной луковицы циркулярно рассекают, оголяя подслизистую основу на ширину 8-10 мм. Накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: в шов берут соответственно дистальный и проксимальный край серозно-мышечной оболочки желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки. После наложения 4-5 швов их завязывают (Рис. 1б).
Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей длиной 40-50 см на атравматической игле, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 1-2 мм. Причем, сшиваются в первую очередь углы анастомозируемых органов. Ширина шагов 2 мм.
Тонкими ножницами циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья. Нити слегка стягивают, завязывают и отсекают. После этого накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность соустья.
Затем по задней и передней стенкам желудочного трансплантанта, отступя от гастродуоденоанастомоза 2-3 мм, выполняют по одному продольному послабляющему разрезу серозно-мышечной оболочки, не доходя до пилороподобного жома 2-3 мм, создавая таким образом достаточный объем искусственной луковицы ДПК (Рис. 1в).
Визуальная оценка макропрепаратов гастродуодененального комплекса в различные сроки наблюдения свидетельствует, что применяемая методика прецизионной техники в формировании анастомозов и жомно-клапанных структур искусственного привратника, заключающаяся в строго послойном рассечении и сшивании одноименных тканей концов анастомозируемых органов, способствует заживлению анастомотического кольца по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца, а отсутствие процессов стенозирования сформированного анастомоза, сохранение формы и размеров арефлюксных пластических структур в ближайшие и отдаленные сроки после операции — является залогом их функциональной полноценности.
В результате выполнения парафин-озокеритовых слепков гастродуоденального комплекса выявлено, что культя желудка достаточного объема. Выраженная складчатость последней косвенно свидетельствует об отсутствии гастритических изменений и нарушения тонуса культи желудка. Прослежена топография псевдопилорического канала, представленного цилиндрическим слепком диаметром до 15-17 мм, длиной 28-30 мм, имеющим слабовыраженную продольную складчатость (Рис. 2), способствующую за счет определенного тонуса пилороподобного жома, порционной эвакуации содержимого культи желудка. Искусственная луковица — достаточного объема, который достигнут проведением двусторонней продольной серозомиотомии. На апикальной части дуоденогастротрансплантанта четко визуализируется циркулярная вырезка, оставленная дистальными отделами створок инвагинационного клапана, что свидетельствует о возможности свободного раскрытия последних при осуществлении проционной эвакуации и их смыкания при обеспечении арефлюксной функции искусственного привратника. Постбульбарный отдел ДПК визуально не изменен.
На выполненных ангиограммах гастродуоденального комплекса в различные сроки после операции с заполнением бассейна левой желудочно-сальниковой артерии рентгеноконтрастной массой Гауха визуализуется вне- и внутриорганное кровоснабжение искусственного привратника и дуоденогастротрансплантанта, при этом более насыщенно и четко определяется артериальная сеть реконструированного гастродуоденального перехода, менее контрастно представлены одноименные сопутствующие вены.
В проекции искусственного привратника отмечено сегментарное усиление сети кровеносных сосудов за счет контрастирования собственных сосудов пилороподобного жома, представленного дупликатурой серозно-мышечной оболочки культи желудка (Рис.3). Кровоснабжение инвагинационного клапана прослеживается за счет заполнения контрастной массой артерио-венозного сплетения дупликатуры подслизистого слоя культи желудка, формирующие наряду со слизистой оболочкой арефлюксный клапан искусственного привратника. Кровоснабжение дуоденогастротрансплантата осуществляется преимущественно за счет дистальных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии.
Иизучение ангиограмм области пластической реконструкции пилоробульбарного отдела свидетельствует об адекватном кровоснабжении искусственного привратника и дуоденогастротрансплантата. Отсутствие в проекции пилороподобного жома и инвагинационного клапана зон с обедненной сосудистой сетью — признака недостаточности кровоснабжения — является залогом профилактики развития соединительной ткани в сформированных пластических структурах и, как следствие, стенозирования искусственного привратника с потерей его функциональной активности.
Оценка морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка, инвагинационного клапана и дуоденогастротранспланта в ранние и отдаленные сроки после операции показывает развитие последовательных фаз раневого асептического воспаления и репаративной регенерации слизистой оболочки сформированных арефлюксных структур и свидетельствует об отсутствии дистрофических и дегенеративных изменений тканей. В слизистой оболочке искусственной луковицы констатировано развитие адаптационно-компенсаторных процессов, характеризующихся возрастанием функциональной активности мукоцитов и перестройкой эпителия по типу “энтеролизации” (Рис.4), протекающих на фоне слабой степени выраженности хронического воспаления слизистой оболочки желудка. Отсутствие выраженных воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки культи желудка свидетельствуют о надежной арефлюксной функции сформированных пилорусмоделирующих структур.