В настоящей статье представлены результаты оперативного лечения 81 пациента, страдающих гастродуоденальными язвами, осложненными суб- и декомпенсированным пилоробульбарным стенозом. Обоснован выбор методик функционально полноценных органосохраняющих и резекционных оперативных вмешательств, способных уменьшить или исключить ускоренное, неконтролируемое опорожнение желудка, вызывающее развитие демпинг-реакции, а также регургитационных раcстройств у больных с рубцово-язвенным пилоробульбарным стенозом, что, в конечном итоге, позволяет осуществить социальную и трудовую реабилитацию пациентов, улучшить их качество жизни.
Среди других осложнений язвенной болезни частота встречаемости пилоробульбарного стеноза (ПБС) варьирует от 10 до 63,5%, причем в 45-84% случаев именно наличие стеноза является показанием к хирургическому лечению [4, 6].
Широко применяемые в настоящее время большинством хирургов оперативные пособия при ПБС такие, как классические методики резекции желудка и различные варианты ваготомий с дренирующими желудок операциями, характеризуются относительно невысоким уровнем качества жизни (КЖ) пациентов, в основном, вследствие развития более чем у трети оперированных постгастрорезекционных и постваготомических осложнений в результате заведомого разрушения естественных сдерживающего и арефлюксного механизмов пилорического жома [2, 3, 5, 7].
Применение наиболее физиологичной операции — селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой ограничивается потерей в большинстве случаев функциональной активности выходного отдела желудка при вовлечении пилорического жома в стенотический рубцово-язвенный процесс.
С целью приближения значений уровня КЖ оперированных к показателю здоровых лиц были разработаны в эксперименте и внедрены в клинику варианты функционально полноценных органосохраняющих и резекционных оперативных вмешательств, способных уменьшить или исключить ускоренное, неконтролируемое опорожнение желудка, вызывающее развитие демпинг-реакции, а также регургитационных раcстройств у больных с рубцово-язвенным ПБС.
Выбор методики и объема оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности язвенного процесса, протяженности и степени рубцовой деформации пилоробульбарной зоны, а также морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) и язвами пилорического канала (язва желудка III типа, согласно классификации H.Johnson), осложненными ПБС, выполняется органосохраняющая операция — СПВ по Шалимову в сочетании с радикальным удалением функционально несостоятельного рубцово измененного пилоробульбарного перехода с последующим формированием пилоромоделирующего гастродуоденоанастомоза. При этом в области соустья формируется искусственный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки, и создается инвагинационный клапан из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и ДПК [1], что представляет собой единый сдерживающий и антирефлюксный механизм.
Пациентам, страдающим сочетанной язвенной болезнью (язвами желудка II типа), осложненной ПБС, выполнялись резекционные методики оперативного вмешательства. При локализации язвенного дефекта в области кардии выполнялась проксимальная резекция желудка с формированием в области эзофагогастроанастомоза жомно-клапанного арефлюксного механизма, при этом мышечный жом формировался путем образования дупликатуры циркулярно отсепарованной мышечной оболочки только с продольным натяжением, что не препятствовало свободному прохождению пищевого комка через соустье, удерживая однако створки инвагинационного клапана по направлению пищетока, тем самым обеспечивая надежные арефлюксные свойства сформированного анастомоза. После этого выполнялась резекция стенотически измененного привратника с формированием функционально активного соустья по типу “клапана-створки”.
При наличии язвы в пилороантральной зоне, а также язвах тела желудка, сочетающихся с ПБС, выполнялась дистальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально активного гастродуоденоанастомоза, при этом инвагинационный “клапан-створка” дополнялся пилороподобным жомом, состоящим из дупликатуры серозно-мышечной оболочки дистальной части культи желудка.
С 1996 года оперирован 81 пациент, страдающий гастродуоденальными язвами, осложненными суб- и декомпенсированным пилоробульбарным стенозом. 23 (28,4 %) пациентам с язвенной болезнью луковицы ДПК и 11 (13,6%) с язвами пилорического канала (язва желудка III типа) выполнена СПВ по Шалимову в сочетании с резекцией рубцово деформированного пилоробульбарного перехода.
14 (17,3%) пациентам, страдающим язвами желудка II типа с локализацией язвенного дефекта в области кардии, выполнена проксимальная резекция желудка и резекция стенотически измененного привратника с формированием эзофагогастро- и гастродуоденоанастомоза.
27 (33,3%) пациентам с сочетанными язвами желудка (язва желудка II типа) и 6 (7,4%) — с множественными язвами тела желудка (язва желудка IV типа), осложненными пилоробульбарным стенозом, выполнена дистальная резекция желудка с формированием жомно-клапанного гастродуоденоанастомоза.
23 (28%) пациентам с декомпенсированным стенозом с целью предоперационной подготовки проводилась коррекция водно-электролитного баланса, противоязвенная и противовоспалительная терапия, а также парентеральное питание; в 8 случаях удалась постановка назоэнтерального зонда для энтерального питания.
Хирургическая коррекция кардии путем эзофагофундорафии по Шалимову выполнена 27 (33%) пациентам, у 11 (14%) — она дополнена передней крурорафией. В целях коррекции хронических нарушений дуоденальной непроходимости операция Стронга выполнена 18 (22%) больным. Летальных исходов не было; ранние послеоперационные осложнения общехирургического характера возникли в 4,9% случаях. Послеоперационный койко-день в среднем составил 13,2 + 2,2.
Особенностями ведения раннего послеоперационного периода являлось энтеральное питание через микрозонд (до 5-6 суток) и декомпрессия желудка — зондом диаметром 4-5 мм на протяжении 4-5 суток.
68 (84%) пациентов признаны трудоспособными через 60 + 5 дней после операции, 9 (11%) — через 65 + 5 дней, 4(5%) — через 70 + 6 дней. Инвалидизации обследованных больных не отмечено.
В отдаленные сроки после лечения (до 6 лет) проведено комплексное обследование 73 (90%) пациентов, включающее оценку клинических критериев, изучение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса по данным электрогастрографии, рентгенологического и эхографического исследования, проведение эндоскопического исследования желудка и ДПК, проведение морфологических исследований слизистой оболочки желудка, лабораторных исследований секреторной функции желудка и желудочного содержимого на желчные кислоты.
Клиническую оценку состояния оперированных проводили в соответствии с классификацией Visick. Отличные и хорошие результаты признаны у 70 (95,9%) пациентов. Удовлетворительные результаты связаны с развитием в отдаленный послеоперационный период у 3 (4,1%) пациентов соответственно пептической язвы, рефлюкс-эзофагита и демпинг-синдрома легкой степени тяжести.
Сравнение уровня качества жизни пациентов, перенесших оперативное лечение с использованием разработанных методов функциональной хирургии, со степенью удовлетворенности своим состоянием после общепринятых “классических” оперативных пособий показали высокую эффективность предложенных технологий при условии индивидуального выбора последних.
При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов опорожнение желудка происходило порционно, ритмично и продолжалось в среднем в течение 125 + 10 минут, у одного больного с клиническими проявлениями демпинг-синдрома опорожнение культи желудка было ускоренным и завершалось на 75 минуте. При прицельном исследовании у всех больных в зоне анастомоза четко визуализировались створки инвагинационного клапана, которые при ретроградном токе контраста плотно смыкались, перекрывая просвет соустья. Рентгенологических признаков гастроэзофагального рефлюкса в группе обследованных больных выявлено не было.
При проведении эндоскопического исследования в большинстве случаев анастомоз был сомкнут, раскрывался только при инсуфляции воздуха, створки инвагинационного клапана имели бледно-розовую окраску, свободно раскрывались, пропуская тубус аппарата, активно смыкались на выходе. Признаков выраженного дуоденогастрального рефлюкса у обследованных больных выявлено не было.
При проведении эхографического исследования зоны гастродуоденоанастомоза во всех случаях прослеживалась порционно-ритмичная эвакуация желудочного содержимого (жидкости и пузырьков газа) в просвет ДПК за счет раскрытия сформированного соустья до 1,2-1,8 см, после чего анастомоз смыкался. Створки инвагинационного клапана в большинстве случаев визуализировались в виде утолщенных складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выступающих в просвет последней, как бы удлиняющих искусственный пилорический канал.
При сравнительном анализе результатов морфологического и морфометрического исследований биопсийного материала слизистой оболочки желудка до и после операции отмечается тенденция снижения количества атрофических форм гастрита у пациентов в отдаленные сроки после лечения, что подтверждает результаты клинических наблюдений и инструментальных методов исследования о надежной арефлюксной функции сформированных функционально активных соустий.
Таким образом, данные клинических наблюдений свидетельствует, что индивидуальный подход в выборе предложенных способов органосохраняющих и резекционных оперативных вмешательств с формированием функционально активных соустий, не препятствующих физиологическому пассажу пищи и одновременно предотвращающих развитие пострезекционной рефлюксной болезни, позволяет, в конечном итоге, осуществить социальную и трудовую реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни оперированных больных.